Latente und aktive Fehler

Während bei aktiven Fehlern unerwünschte Ereignisse sofort in Erscheinung treten, schlummern latente Fehler über längere Zeit im System bis sie durch das Hinzutreten besonderer Umstände an das Tageslicht treten und ihre schädliche Wirkung

entfalten. Aktive und latente Fehler unterscheiden sich nicht nur nach dem zeitlichen Verlauf zwischen Fehler und Fehlerfolge, sondern beide Fehlerarten unterscheiden sich auch danach, an welcher Stelle der Fehler passiert: Entweder am sog. sharp end – an der direkten Schnittstelle zum Patienten-, also dort, wo der Fehler unmittelbar seine schädliche Wirkung am Patienten entfalten kann (aktiver Fehler), oder an anderer Stelle im System – am sog- blunt–end-wie bspw. auf Managementebene des Krankenhauses bei Unternehmens- und Organisationsentscheidungen (latenter Fehler) (Reason,1995). So dass u.a. Organisationsfehler der Kategorie der latenten Fehler zuzuordnen sind. Organisations- und Unternehmenskultur gehören ebenso zu den grundlegenden systemischen Kaukalfaktoren der Fehlerentstehung (Reason,1995).